肺癌靶向藥在目前各類(lèi)腫瘤當(dāng)中選擇比較多的，這對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是幸運(yùn)的，但過(guò)多的藥物品種讓患者或患者家屬選擇起來(lái)又是眼花繚亂，到底該用哪種，怎么使用，耐藥后又怎么辦？患者當(dāng)然可以遵照醫(yī)囑執(zhí)行就行，但很多患者或家屬如果能自行了解病理、藥品使用方法，相信比簡(jiǎn)單的聽(tīng)從醫(yī)生要來(lái)得更好。
克唑替尼|阿法替尼肺癌新藥和易瑞沙|特羅凱、azd9291對(duì)比及使用方法
肺癌靶向藥到底該如何選擇？
目前醫(yī)生對(duì)于肺癌靶向藥的使用主要通過(guò)基因突變來(lái)選擇，比如EGFR突變型可使用EGFR抑制劑易瑞沙或特羅凱；ALK使用克唑替尼；HER-2選擇阿法替尼(注1)等。
但很多患者其實(shí)是不突變的，大多數(shù)醫(yī)生把“不突變”的患者拒于靶向藥治療的大門(mén)之外，確實(shí)會(huì)錯(cuò)殺無(wú)辜。據(jù)各種靶向藥的臨床測(cè)試表明靶向藥對(duì)于突然型患者確實(shí)效果更好，但野生型(非突變)的患者使用易瑞沙或特羅凱等靶向藥有效的，在于免疫組化的EGFR的表達(dá)的強(qiáng)弱。因此，決定是否吃易瑞沙和特羅凱的時(shí)候，完全沒(méi)必要考慮基因突變不突變。
根據(jù)患友們的經(jīng)驗(yàn)，EGFR++或+++的，絕大多數(shù)會(huì)很有效；+或-的，很多無(wú)效或效果很較弱。因此，就非小細(xì)胞肺癌而言，是否以易瑞沙或特羅凱作為開(kāi)局的主力，可以循以下的原則：
1、基因突變的，毫不猶豫第一時(shí)間吃易瑞沙或特羅凱；
2、基因不突變的，看免疫組化中的EGFR表達(dá)如何，(++)或(+++)的，首選易瑞沙或特羅凱作開(kāi)局主力；
3、基因不突變的，免疫組化中的EGFR(+)或(-)，則不一定要選易瑞沙或特羅凱作為開(kāi)局的主力；
4、如果VEGF(++)或(+++)則可以選抑制VEGF一類(lèi)的藥作開(kāi)局主力；如果HER-2有(++)，則可選擇阿法替尼作開(kāi)局主力。
提示1：其他種類(lèi)的癌亦可參照免疫組化EGFR、VEGF、HER-2的表達(dá)的強(qiáng)弱選擇相應(yīng)的靶向藥；
提示2：檢測(cè)免疫組化的病理組織取樣來(lái)源不同(手術(shù)、穿刺等)，檢測(cè)機(jī)器不同，準(zhǔn)確度不同，所以不能看成絕對(duì)，檢測(cè)結(jié)果與用藥效果有偏差甚至相悖的，有時(shí)也會(huì)發(fā)生，因此，只拿來(lái)參考，不是憑據(jù)。
關(guān)于盲吃和試藥
一般是趁身體穩(wěn)定，試遍所有的藥（這里免疫組化就很重要了），找出有效的藥，這階段是盲目性的；然后才是輪番吃藥，根據(jù)每個(gè)月病情來(lái)選用藥物控制癌妖，這階段是有目的性的。
以下是幾種換藥模式：
1、EGFR、VEGF、HER-2全都中高表達(dá)的，可以用易瑞沙、阿法替尼、特羅凱、凡德他尼、阿西替尼、TIVO-1等任意換，只要讓它們的類(lèi)型間隔開(kāi)就行。
2、EGFR、VEGF、HER-2全都低表達(dá)的，可以用與上述相同的藥，每種藥都可以使用時(shí)間稍長(zhǎng)一些。
3、EGFR高表達(dá)，VEGF低表達(dá)，HER-2無(wú)表達(dá)的，可用易瑞沙、特羅凱與阿西替尼、TIVO-1等交替使用；易瑞沙和特羅凱用的時(shí)間稍長(zhǎng)一些，阿西替尼、AV-951(注2)用的時(shí)間可短些。
4、EGFR無(wú)表達(dá)，VEGF高表達(dá)，HER-2無(wú)表達(dá)的，可以阿西替尼、AV-951等作主力，用凡德他尼作短時(shí)間隔。
以免疫組化表達(dá)指導(dǎo)選藥，并不是百分百準(zhǔn)確和一成不變；因?yàn)槊庖呓M化的檢測(cè)也不一定很準(zhǔn)確，因此，一切藥物有沒(méi)有效，要具體吃過(guò)才知道。有時(shí)即使沒(méi)表達(dá)，也可以在平穩(wěn)的時(shí)候大膽嘗試。此外，即使HER-2沒(méi)表達(dá)，也不等于不能用阿法替尼、拉帕替尼一類(lèi)的藥，因?yàn)镠ER-2本身也屬于EGFR大家族里，抑制EGFR一類(lèi)的藥如果有效，用阿法替尼或拉帕替尼也大多有效。
病情千變?nèi)f化，不可能預(yù)先制定一套必定效果不錯(cuò)的換藥程序，其實(shí)只要抓住大體的換藥原則，就可臨時(shí)靈活處理，用上最合適的藥。
已知的肺腺癌致癌驅(qū)動(dòng)(根源)基因和對(duì)應(yīng)的靶向藥：
EGFR：特羅凱、易瑞沙、阿法替尼、WZ4002（注3）、凡德他尼;
ALK：克唑替尼(注4)、色瑞替尼(注5)、AP26113(注6)、艾樂(lè)替尼(注7)；
BRAF：維羅非尼(注8)
HER-2：赫塞汀、阿法替尼、達(dá)克米替尼（注9）
KRAS: 司美替尼(注10)
MET/ VEGFR2: 克唑替尼,卡博替尼(注11)
PIK3CA: BKM120（注12）、GDC0941（注13）
RET： 索坦、普納替尼 (注14)、凡德他尼、卡博替尼
ROS: 克唑替尼, AP26113
T790M: WZ4002，azd9291奧希替尼
CO-1686非基因驅(qū)動(dòng)的VEGF抗血管生成靶向藥：VEGF：阿西替尼，AV-951，索拉非尼，索坦，凡德他尼（后三個(gè)藥是含V的多靶點(diǎn)）
DDR2: 達(dá)沙替尼
BRAF: 達(dá)拉非尼，曲美替尼
試藥順序，有點(diǎn)要特別提出：考慮到EGFR的特/易，及ALK的克唑替尼是靶向中的大款藥；在試藥時(shí)先試EGFR靶點(diǎn)的特/易，若無(wú)效，緊接馬上試ALK的克藥；若特/易有效，則可以不用試ALK的藥，接著2992，VEGF類(lèi)的。
試藥不是盲目的試，有條件的還是要做基因突變檢測(cè)或者EGFR基因擴(kuò)增（FISH法），晚期基因突變的，一線(xiàn)應(yīng)該靶向，野生型的一線(xiàn)化療。
--------------------------------
注1: 阿法替尼:英文名Afatinib,代號(hào)BIBW2992,目前由德國(guó)勃林格殷格翰(Boehringer Ingelheim)出品，F(xiàn)DA批準(zhǔn)用于EGFR19號(hào)外顯子缺失或21號(hào)外顯子突變（L858R）的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的治療。
注2:AV-951又名Tivozanib 或TIVO-1, 原料藥。
注3: 原料藥代號(hào)。
注4: 克唑替尼：英文名Crizotinib, 商品名XALKORI, 美國(guó)輝瑞制藥研發(fā)生產(chǎn),膠囊, 獲FDA批準(zhǔn)用于間變性淋巴瘤激酶(ALK)進(jìn)行靶向治療的藥品，用于治療通過(guò)FDA批準(zhǔn)的檢測(cè)方法診斷為ALK陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)。
注5: 色瑞替尼:英文名Ceritinib,研發(fā)代號(hào)LDK378, 商品名Zykadia,由諾華制藥公司研發(fā)。用于經(jīng)克唑替尼治療后病情惡化或?qū)诉蛱婺岵荒褪艿拈g變性淋巴瘤激酶陽(yáng)性（ALK+）轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的治療。
注6: AP26113, ALK抑制劑，是Ariad制藥公司的試驗(yàn)性藥物,用于治療對(duì)克唑替尼耐受的轉(zhuǎn)移性ALK陽(yáng)性非小細(xì)胞肺癌。美國(guó)FDA已經(jīng)授予了其突破性治療的資格。
注7: 艾樂(lè)替尼英文名Alectinib,研發(fā)代號(hào)CH5424802 羅氏制藥公司的分公司Chugai開(kāi)發(fā)的一種ALK抑制劑，2013年9月該藥獲FDA突破性治療藥物資格認(rèn)定，2014年7月率先在日本上市，用于治療ALK陽(yáng)性的NSCLC患者。
注8: 維羅非尼英文名Vemurafenib, 研發(fā)代號(hào)：PLX-4032，2011年獲FDA批準(zhǔn)用于治療BRAF V600突變陽(yáng)性的成人不能手術(shù)切除或轉(zhuǎn)移性的黑素瘤,同時(shí)還批準(zhǔn)了首個(gè)用于檢測(cè)cobas 4800 BRAF V600突變的試驗(yàn)方法，這一診斷方法將有助于確定病人的黑色素瘤細(xì)胞是否存在BRAF V600E突變。
注9: 達(dá)克米替尼：Dacomitinib， PF299804，輝瑞研發(fā)，目前還是原料藥。
注10：司美替尼英文名Selumetinib，研發(fā)代號(hào)AZD6244。
注11：卡博替尼英文名Cabozantinib，研發(fā)代號(hào)XL-184, BMS-907351, Exelixis公司研發(fā)，卡博替尼是一種口服藥物，通過(guò)靶向抑制MET、VEGFR2 及RET信號(hào)通路而發(fā)揮抗腫瘤作用，它能夠殺死腫瘤細(xì)胞，減少轉(zhuǎn)移并抑制血管生成。已獲FDA批準(zhǔn)用于不可手術(shù)切除的惡性局部晚期或轉(zhuǎn)移性甲狀腺髓樣癌(MTC)的治療。
注12：BKM120原料藥代號(hào)，又名Buparlisib，諾華制藥研發(fā)。
注13：GDC0941原料藥代號(hào)，英文名Pictilisib，由The Institute of Cancer Research研究人員研發(fā)。
注14：帕納替尼或普納替尼，美國(guó)阿瑞雅德制藥生產(chǎn)，是一種激酶抑制劑，適用于為治療對(duì)既往酪氨酸激酶抑制劑治療耐藥或不能耐受的有慢性相、加速相，或母細(xì)胞相慢性粒性白血病(CML)成年患者。
